Udførelse af INR-målinger på en AK-klinik sparer tid og foretrækkes af patienter

Som behandler kender du de grundliggende principper for AK-behandling.

Hvad er selvtest og selvstyring

Fordele ved hjemmemåling og selvmonitorering

 

Selvtest

Mange patienter kan, efter passende træning, måle deres egen INR hjemme eller ude. Patienten overtager simpelthen opgaven med at måle INR, mens beslutninger om dosis er op til den behandlende læge. Denne model, hvor en patient bruger et point of care-instrument hjemme, mens lægen tager beslutninger om dosis, er den mest almindelige model for selvtest. Batteridrevne modeller, inklusive CoaguChek®, er præcise(16) og godkendt af FDA og i EU til hjemmebrug samt CE-mærket.

Bærbare instrumenter kan måle INR-værdier med bare en dråbe kapillærblod.(16)

Selvtest og selvstyring anbefales frem for ambulant INR-monitorering til patienter i behandling med warfarin, der er motiverede og viser, at de kan håndtere selvstyring.(17)

Blandt fordelene ved patientselvtest kan nedenstående nævnes:

  • Omkostningerne reduceres, og hyppige klinik- og laboratoriebesøg undgås(16)
  • Bedre AK-kontrol(18); længere tid i terapeutisk interval(17)
  • Forbedret helbred(18); signifikant reduktion i tromboemboliske hændelser(19)

For at se patienternes holdning til selvtest og selvstyring henvises du til patientinterviews.

Selvstyring

Nogle patienter kan efter ekstra træning tage ansvar for at måle deres INR og justere deres dosis af antikoagulerende medicin (inden for fastsatte grænser) baseret på deres egne måleresultater. I Danmark er der over 11.000 patienter, der måler hjemme og justerer dosis af deres antikoagulerende medicin. Disse patienter er selvfølgelig i regelmæssig kontakt med deres behandler, hvis de har problemer eller spørgsmål.

Hvorfor teste hjemme?

  • Hyppige INR-målinger = højere TTI
  • Ved ugentlig INR-måling (selvstyring/selvtestbehandling) er 85 % af patienterne i målområdet18
  • Anbefaling fra Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) er en TTR på minimum 70 %
  • Ved INR-måling mellem hver 4. og 6. uge er TTR 50 %.18

 

Som selvstyrende/selvtestende patient ses, at der opnås større:

  • Livskvalitet grundet bedre behandling og bedre forståelse for egen sygdom
  • Frihed, da patienten ikke skal møde op på bestemte dage for at få målt INR-værdier
  • Ejerskab af egen sygdom

For de fleste patienter er en måling to eller fire gange om måneden ikke acceptabelt, hvis det betyder, at de skal tage til et laboratorium, en klinik eller lægens praksis. Men mange patienter kan trænes i at måle hjemme (selvstyrende/selvtestende) én gang om ugen eller to gange om måneden, hvilket giver bedre livskvalitet både medicinsk og personligt.

Sammen med dig, den medicinske behandler, er korrekt trænede patienter og/eller pårørende i stand til at udføre pålidelige PT-målinger og endog justere deres medicin i henhold hertil(3). For disse patienter er selvtest eller selvstyring omkostningsbesparende og giver resultater, som er mindst lige så gode som standard INR-målinger på en specialiseret klinik(1, 2, 4-7).

Kliniske fordele

Studier viser, at INR-selvstyring gør behandlingen med antikoagulerende medicin effektivere:
INR-resultater og dosisjustering af den antikoagulerende medicin er tilgængelige på få minutter
Signifikant forbedring af den orale antikoagulationsbehandling, bedre justering af behandlingen og færre INR-udsving(8)
Længere tid i det terapeutiske område, hvilket korrelerer med en reduktion i antallet af tromboemboliske og større blødningshændelser samt mortalitet(2, 6-10)

Relativ risikoreduktion ved selvtest og selvstyring sammenlignet med normal lægelig kontrol
Selvtest viser en signifikant reduktion i mortalitet (19 %), blødning (44 %) og tromboemboliske komplikationer (43 %) sammenlignet med normal lægelig kontrol. Selvstyring reducerer mortaliteten og de tromboemboliske hændelser yderligere(2).
Reduktion i antallet og varigheden af indlæggelsesperioder på hospitalet(11)
Ingen afhængighed af lands- eller producentspecifikke reagenser
Større sikkerhed, hvis levevilkårene ændres(3)
Bevist omkostningsbesparende på lang sigt for sundhedssystemet(12,13)

Fordele for patienten

Der er mange fordele ved selvstyring og selvtest, som forbedrer livskvaliteten signifikant.

Patienterne bliver mere uafhængige, de behøver f.eks. ikke søge om fravær fra arbejdet, og det er langt lettere at rejse(4, 14)
Patienterne føler sig mere involveret i kontrollen med deres tilstand, hvilket fører til bedre compliance(15)
Prøvetagning er stort set smertefri, og der kræves mindre blod end ved venøs prøvetagning: En lille dråbe fra fingerspidsen er nok!

Fordele for sundhedspersonalet

Venepunktur er ikke nødvendig:

INR måles med bare én dråbe kapillærblod, resultatet diskuteres, og den nødvendige dosis gives på stedet inden for få minutter.
Alt i løbet af en enkelt konsultation: Der er ingen spildtid med at sende prøver og vente på resultater. Der behøves færre konsultationer, og administrationsomkostningerne reduceres
Patienterne føler, at de får en kompetent overvågning, og de er mere tilfredse med konsultationen, hvilket fører til forbedret compliance og et tæt patient-læge-forhold
INR-måling udføres altid med det samme instrument eller den samme slags instrumenter. Resultaterne påvirkes ikke af brugen af forskellige metoder eller reagenser.(10) Resultatet kan sammenlignes direkte med tidligere resultater, ændringer vises med det samme, og behandlingen kan justeres med omgående virkning.

Det lille og lette CoaguChek® INRange system er designet specielt til selvtest eller selvstyring. Da målemodulet er det samme som i CoaguChek® Pro ll systemet, hvis du bruger CoaguChek i din konsultation, kan du være sikker på, at målingerne korrelerer med de målinger, du udfører.

Referencer
    1. Lind SE, Pearce LA, Feinberg WM, Bovill EG. Clinically significant differences in the International Normalized Ratio measured with reagents of different sensitivities. SPAF Investigators. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation. Blood Coagul Fibrinolysis 1999; 10:215-227.
    2. Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino JM, Perera R, Meats E, Glasziou P. Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2006; 367:404-411.
    3. Ansell J, Jacobson A, Levy J, Voller H, Hasenkam JM. Guidelines for implementation of patient self-testing and patient self-management of oral anticoagulation. International consensus guidelines prepared by International Self-Monitoring Association for Oral Anticoagulation. Int J Cardiol 2005; 99:37-45.
    4. Cromheecke ME, Levi M, Colly LP, et al. Oral anticoagulation self-management and management by a specialist anticoagulation clinic: a randomised cross-over comparison. Lancet 2000; 356:97-102.
    5. Voller H, Glatz J, Taborski U, Bernardo A, Dovifat C, Heidinger K. Self-management of oral anticoagulation in nonvalvular atrial fibrillation (SMAAF study). Z Kardiol 2005; 94:182-186.
    6. Sawicki PT, Glaser B, Kleespies C, et al. Self-management of oral anticoagulation: long-term results. J Intern Med 2003; 254:515-516.
    7. Garcia-Alamino JM, Ward AM, Alonso-Coello P, et al. Self-monitoring and self-management of oral anticoagulation. Cochrane Database Syst Rev; 4:CD003839.
    8. Koertke H, Minami K, Boethig D, et al. INR self-management permits lower anticoagulation levels after mechanical heart valve replacement. Circulation 2003; 108 Suppl 1:II75-78.
    9. Menendez-Jandula B, Souto JC, Oliver A, et al. Comparing self-management of oral anticoagulant therapy with clinic management: a randomized trial. Ann Intern Med 2005; 142:1-10.
    10. Chiquette E, Amato MG, Bussey HI. Comparison of an anticoagulation clinic with usual medical care: anticoagulation control, patient outcomes, and health care costs. Arch Intern Med 1998; 158:1641-1647.
    11. Koertke H, Minami K, Bairaktaris A, Wagner O, Koerfer R. INR self-management following mechanical heart valve replacement. J Thromb Thrombolysis 2000; 9 Suppl 1:S41-45.
    12. Anderson DR, Harrison L, Hirsh J. Evaluation of a portable prothrombin time monitor for home use by patients who require long-term oral anticoagulant therapy. Arch Intern Med 1993; 153:1441-1447.
    13. Taborski U, Wittstamm FJ, Bernardo A. Cost-effectiveness of self-managed anticoagulant therapy in Germany. Semin Thromb Hemost 1999; 25:103-107.
    14. Sawicki PT. A structured teaching and self-management program for patients receiving oral anticoagulation: a randomized controlled trial. Working Group for the Study of Patient Self-Management of Oral Anticoagulation. Jama 1999; 281:145-150.
    15. Diehm C. [Self-management of anticoagulation therapy]. MMW Fortschr Med 2005; 147:34-36.
    16. Bloomfield HE et al (2011) Ann Int Med 154:472-482
    17. Guyatt et al (2012). Chest 141:7S-47S
    18. Levi et al (2009). Sem Thromb Hem 35:527-542
    19. Heneghan et al (2012). Lancet 379:292-293
    20. Phillips KW, Ansell J. Outpatient management of oral vitamin K antagonist therapy: defining and measuring high-quality management. Expert Rev Cardiovasc Ther 2008; 6:57-70

Oral antikoagulationsbehandling

 

Orale antikoagulerende midler, også kaldet vitamin K-antagonister (VKA), anvendes til at forhindre, at blodpropper opstår eller forværres. De hæmmer enzymer kaldet epoxidreduktase og vitamin K-reduktase. Disse enzymer er nødvendige for at reducere oxideret vitamin K. (1)

De vigtigste VKA er (3):

  • Warfarin/coumarin (Marevan®)
  • Nicoumalon/acenocoumarol (Sintrom®)
  • Phenprocoumon (Marcumar®; Falithrom®)

Ikke en VKA, men samme virkningsmekanisme:

  • Fluindion (Previscan®)

Relevante indikationer for oral antikoagulationsbehandling

Mens hæmostase er nødvendigt for at overleve, udgør den patologiske dannelse af en blodprop, eller trombose, en signifikant helbredsrisiko. De vigtigste indikationer for, at en patient skal have vitamin K-antagonister (VKA), er følgende (1, 2-4):

  • Mekaniske hjerteklapper
  • Atrieflimren
  • Venøs tromboembolisme, dvs. dyb venøs trombose eller lungeemboli
  • Myokardieinfarkt
  • Akut iskæmisk slagtilfælde

Orale antikoagulerende midler er effektive til primær og sekundær forebyggelse af venøs tromboembolisme, forebyggelse af systemisk embolisme hos patienter med kunstige hjerteklapper eller atrieflimren, forebyggelse af akut myokardieinfarkt (AMI) hos patienter med perifer arteriel sygdom og andre patienter i risikogruppen, forebyggelse af slagtilfælde og gentaget infarkt samt reduktion af mortaliteten hos patienter med AMI.

 

Nye antikoagulerende midler på markedet

Der er kommet andre nye lægemidler på markedet, der overflødiggør målingen af INR. De har en anden virkningsmekanisme, der er uafhængig af vitamin-K. 

 

Referencer
    1. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G. Pharmacology and management of the vitamin K
      antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:160S-198S.
    2. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ. Antithrombotic therapy for venous
      thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:454S-545S.
    3. Singer DE, Albers GW, Dalen JE, et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:546S-592S.
    4. Coumadin® package insert. Bristol-Myers Squibb:2010.

Patientstyring

Læs mere her